指导规范 | 缺血性脑卒中急性期诊断与治疗

一、评估与诊断

急性缺血性脑卒中的评估和诊断包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。   

急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：

（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病；

（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；

（3）脑卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度；

（4）能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证；

（5）结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。

【推荐意见】

1. 按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者。

2. 对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或常规头MRI（T1WI/T2WI/DWI）检查。

3. 应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查，尽量缩短检查所需时间。

4. 应行心电图检查，有条件时应持续心电监测。

5. 运用神经功能缺损量表评估病情程度，择机评估脑卒中后认知障碍及情感障碍。

6. 在不影响溶栓或血管内取栓的情况下，应行血管病变检查，必要时根据起病时间及临床特征行多模影像学评估，以决定是否进行血管内取栓治疗。

二、一般处理

（一）呼吸与吸氧

【推荐意见】

1. 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

2. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 

（二）心脏监测与心脏病变处理

【推荐意见】

1. 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变。

2. 避免或慎用增加心脏负担的药物。

（三）体温控制

【推荐意见】

1. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。

2. 对体温＞38 ℃的患者应给予退热措施。

（四）血压控制

【推荐意见】

1. 缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予较快速降压治疗，并严密观察血压变化，避免不良反应。可选择静脉用抗高血压药物，建议使用微量输液泵给予抗高血压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

2. 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。

3. 对接受rt-PA静脉溶栓的患者早期降压治疗是安全的（收缩压130~140 mmHg），可以降低颅内出血的发生率，但并不能改善患者的功能预后。

4. 脑卒中后病情稳定，若血压持续≥140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的抗高血压药物或开始启动降压治疗。

5. 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心排血量减少的心脏问题。

（五）血糖

【推荐意见】

1. 血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者的血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。

2. 血糖＜3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。

三、特异性治疗

特异性治疗包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。

（一）静脉溶栓

【推荐意见】

1. 对缺血性脑卒中发病3 h内和3.0~4.5 h的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表1、表2）严格筛选患者，尽快静脉给予阿替普酶溶栓治疗。使用方法：阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。

表1 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

注：rt-PA，重组组织型纤溶酶原激活剂，同表2；INR，国际标准化比率；APTT，活化部分凝血酶时间；ECT，蛇静脉酶凝结时间；TT，凝血酶时间，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 3.0~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证

注：INR，国际标准化比率；PT，凝血酶原时间。

2. 发病在6 h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（表3）。使用方法：尿激酶100万～150万 IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者。

表3 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

3. 小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低致残率，可结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。

4. 对发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估决定是否进行静脉溶栓治疗。

5. 静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型脑卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶。

6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。

7. 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT 60 min的时间内，尽可能缩短时间。

8. 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。

9. 患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24 h后开始，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用。 

（二）血管内介入治疗

包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。

【推荐意见】

1. 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗。

2. 对存在静脉溶栓禁忌的部分患者可评估直接使用机械取栓治疗。

3. 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓。

4. 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗。

5. 对发病后不同时间窗内的患者（发病后6 h内可以完成股动脉穿刺者、距最后正常时间6~16 h及距最后正常时间16~24 h者），经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》）。

6. 发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。

7. 由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误。

8. 对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，可考虑进行补救性动脉溶栓（发病6 h内）。

9. 紧急颈动脉支架和血管成形术的获益尚未被证实，应限于临床试验的环境下使用。

（三）其他疗法

高压氧和亚低温治疗。

【推荐意见】

高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。

（四）传统医药

【推荐意见】

中成药和针刺治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗。

来源：中国脑卒中防治指导规范（2021年版）编辑：Arzt仅供学习交流！
Arzt@梅斯医学（微信号：Arzt-bo）
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